Санкт-Петербург
8 (812) 676-23-30
Бесплатно для регионов
8 (800) 555-65-68
Viber, Whatsapp
+7 953 145 41 51

Обезболивание в перманентном макияже.

Побочные реакции, осложнения, лечебная тактика.

к.м.н. Безуглый А.В., школа перманентного макияжа «Наутилус», Санкт-Петербург

Вопросы, посвященные обезболиванию перманентного макияжа, давно и регулярно рассматриваются на конференциях и специальной литературе. При всей кратковременности выполнения процедуры обезболивания, занимающей минуты, она является наиболее опасной с точки зрения серьезности возможных осложнений.

Какие факторы должен учитывать специалист по перманентному макияжу при выборе способа анестезии:

  •   уровень собственной профессиональной квалификации и мануальной подготовленности;
  • наличие и свойства местных анестетиков, регламентированный порядок их применения;
  • анамнестические данные (аллергологический анамнез);
  • состояние здоровья клиентки (наличие почечной и печеночной недостаточности, недостаточности кровообращения, наличие онкологических заболеваний, нарушения питания (гипопротеинемия), уровень артериального давления перед началом процедуры, эпилепсия или другие судорожные припадки и т.д.);
  • соответствие длительности действия выбранного анестетика продолжительности процедуры.

Современная фармакология предлагает большой спектр средств для обезболивания в косметологии. Как сделать правильный выбор, каким образом подобрать препарат для конкретной клиентки, как оценить эффективность и спрогнозировать длительность анестезии, по каким критериям судить об осложненном течении обезболивания и т.д.?

В идеальной ситуации местный анестетик должен обладать низкой токсичностью, быстрым наступлением обезболивающего эффекта, прогнозируемой продолжительностью анестезии, малым количеством побочных реакций, низкой аллергенностью и т.д.

Для того, чтобы правильно подобрать препарат для анестезии с учетом индивидуальных особенностей конкретного человека необходим краткий экскурс в курс фармакологии. На сегодняшний день более или менее активно в медицинской практике используются около 100 местных анестетиков. При этом все они по химической структуре делятся на сложные эфиры (аминоэфиры) и амиды (аминоамиды). К первым относятся новокаин (прокаин), тетракаин (дикаин), бензокаин (анестезин) и др., ко вторым - лидокаин, тримекаин, пиромекаин, мепивакаин, прилокаин, артикаин, бупивакаин, этидокаин, ропивакаин и т.д. При этом на основе лидокаина, мепивакаина, артикаина и бупивакаина сегодня разрабатываются перспективные современные местные анестетики, приближающиеся по своим свойствам к идеальным. Различное химическое строение двух групп анестетиков определяет отличия в свойствах, таких как токсичность, быстрота наступления и длительность анестезии, аллергенность и др.

Токсичность находится в обратной корреляции со связываемостью с белками. Чем меньше связываемость анестетика с белками плазмы и чем меньше уровень белков плазмы крови, тем сильнее выражен токсический эффект препарата.

Быстроту наступления и выраженность обезболивания ассоциируют со способностью к диффузии – жирорастворимостью. Чем больше анестетики растворяются в жирах, тем быстрее они преодолевают клеточную мембрану нерва и имеют более выраженную эффективность.

Длительность анестезии также находится в прямой корреляции со связываемостью с белками. Чем выше этот показатель, тем длиннее анестезия. Кроме этого, длительность анестезии зависит от сосудорасширяющих свойств местных анестетиков. Средние «клинические» концентрации ряда местных анестетиков вызывают расширение кровеносных сосудов, тем самым ускоряя всасываемость этих препаратов в кровеносное русло и уменьшая активность и длительность обезболивающего эффекта. Сравнительно более выраженное кровоснабжение мягких тканей лица приводит к такому же эффекту.

Аллергенность. Эфиры в ходе метаболизма распадаются до параамидобензойной кислоты, вещества наиболее часто вызывающего аллергию. Амиды до этого этапа метаболизма не доходят, поэтому они гораздо менее аллергенны. Следует отметить, что не только продукты распада местных анестетиков вызывают аллергические реакции, но и дополнительные компоненты, используемые для стабилизации растворов анестетиков во внешней среде, являются причиной аллергии.

Составные компоненты препаратов для анестезии. На примере препарата Scandonest 2% SP фирмы Septodont (Франция) (цит. по Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П., 2008) можно обсудить влияние различных химических соединений на развитие побочных реакций при анестезии. Состав препарата: мепивакаина гидрохлорид, 36 мг (2% мепивакаин), адреналин, 18 мг (адреналин 1 : 100000), метабисульфат калия, 2,16 мг (антиоксидант), метилпарагидрооксибензоат, 1,44 мг (метилпарабен), пропилпарагидрооксибензоат, 0,36 мг (парабен), хлористый натрий, 1,44 мг (буфер), вода для инъекций до 1,8 мл. При этом антиоксиданты (сульфиты) – препятствуют окислению вазоконстриктора. Могут вызывать аллергические реакции, провоцировать нарушения дыхания, приступ бронхиальной астмы. Парабены (метилпарабены) – антибактериальные консерванты, применяются в растворах лидокаина и мепивакаина. Вызывают аллергию чаще, чем сам анестетик. Буфер – выравнивают pH препарата для уменьшения болевых ощущений при его введении. Вазоконстрикторы (адреналин, норадреналин, вазопрессин, фелипрессин) – добавляются к анестетику для продления и усиления обезболивающего эффекта. Первые три могут вызывать системную реакцию за счет общего сосудосуживающего действия. Каждый из представленных в составе 2% раствора Scandonest компонентов выполняет свою необходимую функцию, однако часть из них является причиной развития побочных, токсических и аллергических реакций.

Классификация методов анестезии, применяемых в перманентном макияже:

Терминальная: - подразумевает воздействие на нервные окончания, расположенные в неповрежденной коже и слизистых. Глубина проникновения препаратов и длительность анестезии, как правило, не позволяют выполнять длительные процедуры. Чаще всего на практике применяются 10% лидокаин-спрей, глазные капли.

Аппликационная:

  • для неповрежденной кожи (необходима высокая концентрация анестетиков, применение «активной» диффузии и изменение обычных барьерных свойств кожи с использованием веществ-пенетрантов и ряда других фармакологических приемов);
  • для поврежденной кожи (возможна «пассивная» диффузия анестетиков через поврежденную кожу, часто применяется сочетанное использование «коротких» и «средних», «средних» и «длинных» препаратов и добавление вазоконстрикторов для удлинения времени анестезии).

Далее следуют инъекционные методики обезболивания, выполнение которых допускается при наличии высшего медицинского образования.

Инфильтрационная: используются низкие концентрации вводимых препаратов, существуют ограничения по количеству и кратности введения анестетиков, возможно применение вазоконстрикторов.

Проводниковая. Для нее характерны возможность повышения концентрации действующего вещества и уменьшение объема препарата, необходимость введения анестетика на расстоянии 2-3 мм от нервного ствола, повышенный риск развития системных осложнений, важность технических особенностей – предпосылание раствора и аспирационная проба.

Характеристики препаратов, наиболее часто применяемых для

аппликационной анестезии:

бензокаин (анестезин, анесталгин) – 5-20% масляный раствор, 5-10% мази и кремы.

тетракаин – 0,5-2% растворы, кремы, гели, мази.

лидокаин – 5% гель, 2-5% мазь.

прилокаин – 2,5-8%.

инфильтрационной анестезии:

(максимальная разовая доза представлена в абсолютных цифрах,

также может рассчитываться в мг/кг массы тела)

новокаин – 0,5-1% раствор (максимальная разовая доза – 800 мг (800 мл 1% раствора)).

тримекаин – 1% раствор (максимальная разовая доза 1000 мг (1000 мл 1% раствора)).

лидокаин – 0,5-1% раствор (максимальная разовая доза 200 мг (20 мл 1% раствора)).

проводниковой анестезии:

содержащие 0,5% бупивакаин (вазоконстриктор – адреналин 1 : 200000):

- маркаин.

содержащие 4% артикаин (без вазоконстриктора, адреналин 1 : 100000 или 1 : 200000):

- ультракаин ДС и ДС форте;

- септанест 4% SP, N, SVC;

- убистезин и убистезин форте;

- альфакаин N и SP.

содержащие 2% и 3% мепивакаин (без вазоконстриктора, адреналин

1 : 100000 или норадреналин 1 : 100000):

- скандонест 2% SP, NA, SVC;

- мепивастезин;

- мепидонт 3%.

содержащие 2% лидокаин (без вазоконстриктора, адреналин 1 : 50000,

1 : 80000, 1 : 100000 или норадреналин 1 : 25000):

- ксилонор 2% NA, SVC;

- лигноспан стандарт, форте и SP;

- ксилостезин А.

Меры предосторожности, направленные на уменьшение риска побочных реакций при анестезии:

1) Внимательное прочтение аннотации к препарату:

  • название препарата, действующего вещества и дополнительных компонентов;
  • разрешенный способ применения (наружно, внутрикожно, подкожно, внутривенно и т.д.);
  • дозировка в мг/кг массы тела при различных способах применения;
  • рекомендованное время экспозиции при наружном применении препарата;
  • сочетание с другими препаратами;
  • особенности применения на фоне различных заболеваний;
  • противопоказания к применению;
  • описанные побочные эффекты;
  • терапевтическая широта и признаки передозировки и т.д.

2) годность препарата к применению:

  • целостность емкости и укупорки;
  • наличие четких надписей на стенках емкости или наклейках;
  • обязательное наличие различимого срока выпуска и срока годности;
  • однородность лекарственной формы;
  • отсутствие осадка и инородных включений и т.д.

3) Выявление аллергии к применяемому препарату:

  • аллергологический анамнез (не только к коммерческому названию препарата, но и к основным его компонентам);
  • выполнение внутрикожной пробы на переносимость препаратов должно проводиться в т.ч. по Вашей просьбе в процедурном кабинете лечебного учреждения или в лабораторных службах методом in vitro;
  • наличие аллергии (крапивницы, отека Квинке, анафилактических проявлений, дерматитов и др.) влечет за собой неизбежную отмену всей группы «скомпрометированных» препаратов (эфирной или амидной) и заменой их на противоположную;
  • нельзя применять у пациентов с аллергическими реакциями в анамнезе препараты, на которых не указаны действующие фармакологические вещества.

Общие осложнения местного обезболивания

  • обморок – острая сосудистая недостаточность с кратковременным нарушением кровообращения в головном мозге. Развитие чаще постепенное, сопровождается общей слабостью, головокружением, звоном в ушах, тошнотой. Отмечается бледность кожных покровов, холодный пот. Полное восстановление сознания происходит через несколько минут.
  • коллапс – более выраженная картина острой сосудистой недостаточности, в которой превалируют признаки резкого снижения артериального давления и расстройств периферического кровообращения;
  • токсическая реакция на раствор анестетика:

а) легкая степень тяжести токсических проявлений сопровождается головокружением, шумом в ушах, онемением вокруг рта. Возможны спутанность сознания, тошнота, снижение артериального давления, учащение частоты сердечных сокращений, незначительное угнетение дыхания.

б) при средней степени тяжести отмечаются подергивания мышц лица, генерализованные судороги, рвота, тахикардия, выраженное снижение артериального давления, нарушения дыхания.

в) клиническая картина тяжелых токсический поражений характеризуется утратой сознания, остановкой дыхания, глубокой артериальной гипотензией, нарушением сердечной деятельности.

  • аллергическая реакция (гиперчувствительность немедленного типа, гиперчувствительность замедленного типа);
  • провоцирование эпилептического приступа или других вариантов судорожных припадков – клиническая картина похожа на обморочное состояние, однако дополнительно, как правило, наблюдаются судороги, прикусывание языка, пена изо рта, непроизвольные мочеиспускание и дефекация;
  • ошибочное внутрисосудистое введение препарата: непреднамеренная внутривенная или внутриартериальная инъекция могут привести к появлению признаков системной токсичности. Чаще всего признаки системной токсичности ассоциируются с симптомами поражения нервной системы. При превышении определенных концентраций повышается судорожная готовность, появляются подергивания мышц и клонико-тонические судороги.

Местные осложнения инъекционного обезболивания

  • случайные повреждения сосудов могут сопровождаться образованием гематом или наружным кровотечением. Чаще такие осложнения возникают у пациентов замедленным свертыванием крови. Либо по причине заболеваний крови (гемофилии, дефицит факторов свертывания крови), либо в случаях приема антиагрегантов и антикоагулянтов;
  • ишемия участков лица может возникнуть в случаях поверхностного подкожного введения анестетиков, содержащих в своем составе вазоконстрикторы. Участки кожи над зоной неправильного введения препаратов выглядят белыми вследствие их обескровливания. Возвращение нормального цвета кожи происходит через 1-3 часа после инъекции;
  • гнойно-воспалительные осложнения – как следствие нарушений правил асептики при выполнении развиваются в течение 2-3 суток. Вначале отмечаются отечно-инфильтративные стадии (воспалительные инфильтраты), затем они расплавляются с образованием абсцессов и флегмон. Реже встречаются другие формы гнойно-воспалительных осложнений, такие как лимфаденит, рожистое воспаление, тромбофлефит и др.
  • повреждения нервов, постинъекционная боль, устойчивые невралгии: травмирование нерва иглой и интраневральная инъекция являются причинами развития нейропатий и невралгий, характеризующихся устойчивыми болями в проекции нерва и парестезиями.
  • нарушение техники введения препарата с переломом иглы – отсутствие навыков по выполнению инъекции и резкие движения психологически неподготовленной клиентки могут приводить к перелому иглы с дальнейшей миграцией отломка иглы.

Набор для оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке

Роторасширитель, языкодержатель, воздуховод, желудочный зонд, жгут, аппарат «Амбу», системы для переливания крови, шприцы по 1 мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл, 20 мл, скальпель, пинцет, зажим кровеостанавливающий, стерильные салфетки, бинт.

Норадреналин 0,2% - 1,0; адреналин 0,1% - 1,0; эфедрин 5% - 1,0; кордиамин – 1,0; кофеин-бензоат натрия 10% - 1,0; коргликон – 0,06% - 1,0; гидрокортизон – 0,125; преднизолон – 0,3; дексаметазон – 0,004; физиологический раствор в ампулах; эуфиллин 2,4% - 10,0; но-шпа – 2,0; атропин (платифиллин) 0,1% - 1,0; кальция хлорид (глюконат) 10% - 10,0; димедрол 1% - 1,0; тавегил – 2,0; супрастин – 1,0; лазикс 1% - 1,0; дибазол 2% - 2,0; нашатырный спирт – 1,0, спирт этиловый. Запас каждого препарата – не менее 5 ампул. Реополиглюкин – 1 флакон, физиологический раствор – 1 флакон.

Представленный набор инструментов и лекарственных препаратов может быть укомплектован только в лечебном учреждении т.к. содержит ряд препаратов группы А, требующих особых условий хранения. В студиях и салонах красоты этот набор может быть представлен в сокращенном варианте. Оказанием помощи при анафилактических реакциях должны заниматься специалисты с медицинским образованием, в сферу компетенции которых входит необходимый объем знаний, независимо от специальности.

Объем доврачебной помощи: прекратить поступление аллергена, к месту введения препарата приложить лед, больного положить на спину, приподняв ноги, повернуть голову набок, удалить протезы, выдвинуть нижнюю челюсть и фиксировать язык. Подкожно или внутримышечно ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина, 1 мл 5% раствора эфедрина, обеспечить доступ свежего воздуха или осуществлять ингаляцию кислорода.

Первая врачебная помощь заключается во внутривенном капельном введении 1 мл 0,1% раствора адреналина (1 мл 0,2% раствора норадреналина) в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида. При низком артериальном давлении скорость введения препаратов увеличивают. Внутримышечно или внутривенно капельно вводят 100 мг гидрокортизона (90-120 мг преднизолона), 1-2 мл 1% раствора димедрола.

Различные клинические варианты течения анафилактического шока (артериальная гипотония, брадикардия, отек верхних дыхательных путей) требуют проведения поддерживающей и симптоматической терапии.

Современные препараты, применяемые для аппликационной анестезии:

Содержащие только амидные препараты: 5% крем эмла (лидокаин, прилокаин), анестоп (прилокаин).

Содержащие эфирные и амидные препараты:super trio (лидокаин, тетракаин, бензокаин), sustain (лидокаин, тетракаин), eyz-a-blue (лидокаин, тетракаин), prepcain (лидокаин, тетракаин), blue ice (лидокаин, тетракаин), meso numb (бензокаин, тетракаин, лидокаин) и др.


Ближайшие курсы в Санкт-Петербурге:

http://www.pm2000.ru/services/